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學員中文姓名

學員英文姓Surname

學員英文名First Name

性別 男
女

年齡 請選擇 2歲或以下 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18-25 26-35 36-45 46-55 56歲或以上

出生日期 幼兒、兒童班必須填寫。成人班學員若希望收到優惠，請填寫。

主要電話(傳送泳班資訊)

地址

學校(幼兒及兒童班必須填寫)

游泳水平 不懂游泳
略懂游泳
能游自由式/蛙式/背泳

自由式(米)

蛙式(米)

背泳(米)

家長/緊急聯絡人姓名

家長/緊急聯絡人電話

其他事項/備註

同意聲明 1.謹此聲明參加者身體狀況良好，並無任何疾病導致不適宜參加游泳訓練班，上課期間會注意安全及遵守教練的指導。2.此報名表收集資料作為報名用途，詳見卓越游泳會個人資料使用守則。

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